Le patologie cardiovascolari (CVD) causano 17,9 milioni di morti premature all’anno a livello mondiale. Tra il 1990 e il 2019 si è osservato un aumento molto rilevante: si è passati da 12,1 milioni a 18,6 milioni di morti per tali patologie. I determinanti sociali definiti come le condizioni in cui le persone nascono, vivono e invecchiano possono avere un forte impatto sulle CVD, e tenerne adeguatamente conto può essere di rilievo per le politiche di prevenzione.
L’obiettivo della presente “umbrella review” (overview di revisioni sistematiche) è quello di fornire una panoramica completa del ruolo dei determinanti sociali della salute (SDH) sull’insorgenza, prevalenza e mortalità per patologie cardiovascolari, utilizzando un’ampia gamma di indicatori di specifici sottogruppi di malattie.
I SDH sono stati raggruppati in 5 macrocategorie, sulla base del quadro concettuale proposto da Healthy People 2020 -2030, opportunamente modificato anche per tener conto delle evidenze disponibili in letteratura: “Circostanze economiche”, “Quartiere e ambiente costruito”, “Primi anni di vita”, “Contesto sociale e di comunità”, “Salute e assistenza”. Rispetto a quest’ultima categoria, in realtà, gli autori dichiarano di averla dovuta rimuovere in quanto il tema dell’accesso e della qualità dell’assistenza è troppo ampio e strettamente dipendente dal contesto, per cui sarebbe stato impossibile includerlo in una revisione sistematica con definizioni comparabili tra paesi. Inoltre il tema dell’”health literacy” incluso in questa categoria non ha prodotto alcun risultato in termini di revisioni da poter inserire in questa overview.
I risultati sono quindi presentati rispetto alle quattro macroaree rimanenti.
Nella figura è rappresentato il quadro concettuale che indica i domini dei determinanti sociali della salute e la loro associazione con le malattie cardiovascolari (adattamento da Healthy People 2020 -2030).
Sono state selezionate 70 revisioni sistematiche di cui 30 con metanalisi; tra queste una percentuale elevata comprende componenti del “contesto sociale e di comunità (33%), delle “circostanze economiche” (32%), seguite dai “primi anni di vita” (18%) e dal “quartiere e ambiente costruito” (17%). Solo poche revisioni hanno valutato più di un tema, nonostante ciò sarebbe in maggiore accordo con la natura intersezionale dei SDH.
Di seguito si riportano, in forma narrativa, i risultati principali e i possibili meccanismi d’azione dei SDH, per ognuna delle macrocategorie di determinanti.
Impatto delle circostanze economiche
La maggior parte delle revisioni riferisce l’effetto dannoso sulle CVD delle singole componenti di questa categoria di determinanti, come l’istruzione, il reddito, l’occupazione, la mancanza di un’abitazione e l’insicurezza alimentare. Per quanto riguarda l’insicurezza lavorativa i risultati delle revisioni sono contradditori: in due di queste, focalizzate su persone già inserite nel mercato del lavoro, non si rileva alcuna associazione con la cardiopatia ischemica, mentre in una revisione in cui si analizza l’insicurezza lavorativa autoriferita nella popolazione generale si registra un’associazione con la cardiopatia coronarica.
L’instabilità economica può portare a stress cronico, che, a sua volta, stimola il sistema nervoso simpatico e la corteccia surrenale con un incremento degli ormoni dello stress come le catecolamine, predittori indipendenti per lo sviluppo di patologie cardiovascolari. Inoltre, le persone di bassa posizione economica accedono con maggiore difficoltà a cure efficaci e fattori di rischio intermedi come ipertensione e diabete, più diffusi in questa popolazione, sono curati peggio. Infine sono più esposte a comportamenti nocivi per la salute, quali il consumo di cibi poco salutari, l’abuso di alcol e droghe.
Impatto del contesto sociale e di comunità
Il ruolo sociale, l’isolamento, la solitudine, l’etnia e la discriminazione ad essa correlata sono associati a un rischio più elevato di CVD.
La scarsa salute sociale (in particolare l’isolamento sociale e la solitudine) aumenta il rischio di sviluppare queste patologie attraverso una serie di meccanismi psicologici, fisiologici ed emotivi. Si ipotizza che la solitudine sia correlata alla depressione, alla rabbia e all’ostilità, oltre che a una ridotta capacità di modulare i fattori di stress esterni. Le esposizioni psicologiche negative possono amplificare le reazioni fisiologiche dannose, come l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e l’innalzamento dei livelli di marcatori infiammatori. Questi ultimi e i cambiamenti cardiometabolici in risposta ai fattori di stress potrebbero aumentare la pressione sanguigna determinando una variabilità della frequenza cardiaca. Le persone con scarso coinvolgimento sociale o comunitario hanno anche maggiori probabilità di essere esposte a comportamenti nocivi come il fumo, l’abuso di sostanze e la scarsa attività fisica. Inoltre, la scarsa salute sociale influisce sulla capacità di ricevere assistenza medica che può portare a interventi non tempestivi.
Primi anni di vita
Le esperienze avverse subite nell’infanzia, come la trascuratezza, gli abusi e il basso livello socio-economico della famiglia sono state associate ad un aumento del rischio di CVD che si manifestano nelle fasi successive della vita.
I risultati sono in linea con il rapporto del Child Welfare Information Gateway che spiega che l’interruzione dello sviluppo neuronale attribuibile a esperienze avverse della prima infanzia aumenta il rischio di: (1) conseguenze sulla salute fisica, come diabete, ictus, malnutrizione, pressione alta, obesità precoce; (2) conseguenze psicologiche, come diminuzione delle capacità cognitive, scarsa salute mentale ed emotiva, stress post-traumatico e difficoltà sociali; e (3) assunzione di comportamenti avversi e autodistruttivi come il fumo e l’abuso di sostanze, scarsa attività fisica, disturbi del sonno.
Si è anche ipotizzato che le esperienze infantili negative possano portare a un aumento dello spessore dell’intima media della parete arteriosa carotidea, uno dei più diffusi biomarcatori per l’insorgenza di CVD, nonché ad alterazioni del sistema nervoso, neuroendocrino e immunitario, importanti per la regolazione dello stress. Attraverso tali meccanismi, esperienze infantili sfavorevoli potrebbero quindi danneggiare diversi sistemi fisiologici, compreso il sistema cardiovascolare, in età avanzata.
Quartiere e ambiente costruito
Vivere in quartieri particolarmente svantaggiati dal punto di vista socioeconomico, violenti e con caratteristiche ambientali sfavorevoli in termini di accessibilità a servizi di assistenza, di rivendite alimentari e ricreativi e maggiore esposizione a fast-food e a traffico stradale, è associato ad un aumento del rischio di CVD.
Ciò è dovuto a maggiore stress e a stili di vita meno salubri. In particolare l’ambiente alimentare, ovvero l’accessibilità a cibi sani, culturalmente appropriati e a prezzi abbordabili, in prossimità dei luoghi di residenza e di lavoro, influenza le scelte alimentari che, a loro volta, incidono sui fattori di rischio cardiovascolare e sugli esiti di salute.
Conclusioni
Gli autori concludono sostenendo che questa overview fornisce prove schiaccianti del fatto che i determinanti sociali contribuiscono in modo significativo all’insorgenza delle patologie cardiovascolari e alla conseguente mortalità. L’evidenza prodotta dovrebbe perciò essere utilizzata per informare interventi e strategie di prevenzione, nonché per l’individuazione di sottogruppi di popolazione particolarmente vulnerabili al rischio di CVD.
Gli stessi fanno notare, tuttavia, che alcuni temi come la mancanza della casa, l’instabilità familiare, l’insicurezza alimentare, i conflitti di quartiere e la discriminazione razziale sono poco trattati, così come il tema dell’health literacy, su cui non esistono revisioni sistematiche in relazione a tali patologie.
Riferimento bibliografico
Teshale AB, Htun HL, Owen A, Gasevic D, Phyo AZZ, Fancourt D, Ryan J, Steptoe A, Freak-Poli R. The Role of Social Determinants of Health in Cardiovascular Diseases: An Umbrella Review. J Am Heart Assoc. 2023 Jul 4;12(13):e029765. doi: 10.1161/JAHA.123.029765. Epub 2023 Jun 22.
A cura di Luisella Gilardi (1) e Teresa Spadea (2)
(1) Centro di Documentazione per la Promozione della Salute (DoRS) ASL TO3 – luisella.gilardi@dors.it
(2) Servizio di Epidemiologia, ASL TO3, teresa.spadea@epi.piemonte.it
