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Disuguaglianze di salute

Che cosa è efficace per il benessere psichico dei migranti bambini e adolescenti? Una revisione sistematica Cochrane offre alcune risposte

people walking on street during daytime
Tempo di lettura: 6 minuti

Nel mese di luglio sul sito www.disuguaglianzedisalute.it è stato pubblicato l’articolo Come intervenire a favore della salute mentale dei migranti involontari: indicazioni dalla letteratura in cui è stata presa in esame la scoping review Cochrane Uphoff 2020, che tracciava un quadro degli interventi indirizzati alla salute mentale dei migranti involontari.

Uno dei quesiti aperti dalla revisione Uphoff, riguardava interventi per bambini e adolescenti sotto i 18 anni, che sebbene da soli costituiscano oltre il 50% dei migranti involontari, sono un gruppo decisamente sottorappresentato dalla letteratura.   

Al quesito ha risposto la revisione Cochrane Soltan 2022 che ha valutato l’efficacia e l’accettabilità degli interventi di comunità per la prevenzione e il trattamento dei principali problemi di salute mentale (ansia, depressione, PTSD) e per la promozione della salute mentale di bambini e adolescenti rifugiati o richiedenti asilo, nel contesto dei paesi ad alto reddito. Sono inferiori a 18 anni di età, appartengono ad ogni etnia e ogni genere, hanno o non hanno diagnosi formale in merito a problemi di salute mentale.

Gli interventi di comunità sono stati effettuati nelle scuole, in organizzazioni religiose, nei quartieri o in altri setting di comunità. Gli interventi si indirizzano agli eventi traumatici vissuti prima della migrazione, nei paesi di origine o agli eventi relativi alla fase di nuovo insediamento come l’apprendimento di una nuova lingua, l’adattamento socioculturale e le relazioni con i pari.

Gli interventi community-based sono classificati in 5 livelli gerarchici

  1. attenzione sociale nei servizi di base e riguardo alla sicurezza: si tratta azioni di advocacy per la somministrazione dei servizi di base (cibo, casa, acqua, assistenza sanitaria), con modalità partecipate, sicure e culturalmente appropriate. A prescindere dall’intervento, ci si indirizza ai determinanti sociali e della comunità e il tema comune è promuovere la partecipazione della comunità

  2. supporto della famiglia e della comunità: sono interventi di cura e supporto forniti da caregiver, membri della comunità e amici, per favorire la resilienza della famiglia e della comunità

  3. cure mirate e non specialistiche: si tratta di interventi che offrono un supporto specifico a livello individuale, di famiglia o di gruppo. Possono mantenere o migliorare la salute mentale e il benessere psicosociale
     
  4. servizi specialistici: si tratta di cure professionali per minori che hanno sperimentato situazioni di forte stress o importanti disturbi di natura psicologica, le cui necessità vanno oltre i servizi offerti dall’assistenza sanitaria di base 

  5. interventi multicomponenti a più livelli, includono uno o più degli interventi dei livelli precedenti

Mentre tutti i livelli sono importanti e dovrebbero idealmente essere implementati insieme, sono stati inclusi gli interventi che hanno affrontato almeno un livello.

I primi due livelli (1, 2), che enfatizzano la comunità, possono includere attività culturali e ricreative e il supporto dei pari (per esempio sport, arte danza e teatro terapia, espressioni creative, supporto psicosociale ed educativo). Costruiscono competenze comunicative, educative e vocazionali per bambini e adolescenti, per aiutarne l’integrazione nella società, promuovere una salute mentale positiva e prevenire i problemi di salute mentale legati allo stress da integrazione.

I livelli 3 e 4, che pongono l’accento sulle cure professionali, possono includere interventi non specialistici come cure psicologiche di primo soccorso, per una prima valutazione di bisogni e problemi e interventi specialistici, per esempio la terapia cognitivo-comportamentale e altre terapie psicologiche, per il trattamento di malattie mentali con diagnosi.  

L’ultimo livello può includere più di uno dei livelli precedenti e incorpora misure sia di prevenzione che di trattamento, che possono essere somministrate con il coinvolgimento di membri della comunità e di professionisti della salute mentale, in una combinazione di modalità (comunità, gruppo, individuale) e di contesti.

Vengono presi in esame quattro outcome sulla severità dei sintomi (e efficacia dei trattamenti)  rispetto a PTSD, ansia, depressione, stress psicologico e un outcome sull’accettabilità del trattamento (eventuali effetti avversi).

Risultati

La revisione Soltan 2022 include 38 studi estremamente vari per disegno, caratteristiche dei partecipanti e tipologie di intervento. Tre studi sono RCT (Baker 2006, Ooi 2016, Walg 2020), per una popolazione totale di 83 partecipanti: sono gli studi che offrono l’evidenza più solida e affidabile sugli effetti di un trattamento, per cui sono i soli tre studi utilizzati per valutare l’efficacia degli interventi e la loro accettabilità, indicata dagli eventuali effetti avversi occorsi. 

Quali sono le caratteristiche dei tre studi inclusi?

Due sono condotti in Australia (Baker 2006, Ooi 2016) e uno in Germania (Walg 2020), si rivolgono ad una popolazione di teenager (12-18 anni). Baker 2006 considera lo status di rifugiato come criterio di inclusione mentre gli altri due studi non specificano lo status dei partecipanti. Nello studio Wang 2020 i partecipanti sono minori non accompagnati, lo studio Ooi 2016 invece considera criterio di inclusione l’essere stati esposti a conflitti o violenza.

Gli interventi presi in esame dai tre RCT, rientrano nei livelli 3 e 4, cure non specialistiche (Baker 2006, Ooi 2016) e cure specialistiche (Wang 2020).

Lo studio Baker propone un intervento di musicoterapia adattato ai bisogni degli adolescenti. Viene classificato come un intervento di prevenzione. Viene realizzato nel contesto della scuola. Si struttura in 10 sessioni di 30-40 minuti ciascuna, 2 volte alla settimana. 
Utilizza come tecniche la scrittura di canzoni, il canto di gruppo, musica e immaginazione, musica e rilassamento, improvvisazione strumentale, musica e movimento, musica e attività artistiche. E’ indirizzato a migliorare il benessere nel contesto della scuola.

“Teaching Recovery Techniques” l’intervento analizzato dallo studio Ooi 2016, insegna le tecniche per il processo di recupero e guarigione. Viene classificato come intervento di trattamento, realizzato a scuola, in gruppo, con 8 sessioni di un’ora. Adotta come approccio psicologico la terapia cognitivo comportamentale e si indirizza a partecipanti con una diagnosi formale di PTSD.

“Stabilization Training”, dello studio Wang 2020, è un intervento di trattamento, che adotta una terapia fondata sull’approccio cognitivo comportamentale e sulla terapia dialettico comportamentale, per consentire di raggiugere una stabilità emotiva e psicologica. E’ realizzato nei luoghi di residenza per minori non accompagnati, si svolge in gruppo, con 6 sessioni che durano ciascuna 90 minuti. Gli adolescenti che vi partecipano non hanno una diagnosi chiara alla baseline.

Gli outcome presi in esame dai 3 RCT sono i sintomi da PTSD, depressione e stress psicologico: dalla sintesi narrativa dei risultati, non risultano evidenze a suggerire che gli interventi community-based per bambini e adolescenti rifugiati o richiedenti asilo, nei paesi ad alto reddito possono promuovere la salute mentale, o prevenire o trattare i principali disturbi di salute mentale. Sono assenti evidenze per i sintomi di ansia e per gli eventuali effetti avversi. La qualità delle evidenze è molto bassa.

Senza dubbio l’esiguo numero di RCT, la bassa qualità, l’esiguo numero di partecipanti e il ristretto numero dei campioni per ogni studio sono ostacoli per pronunciarsi in merito all’efficacia degli interventi, per cui la conclusione è che le evidenze a disposizione sono insufficienti per determinare l’efficacia e l’accettabilità degli interventi community-based di salute mentale dei bambini e adolescenti rifugiati e richiedenti asilo.  

Quanto emerge è in linea con il quadro generale della revisione Uphoff 2020: i minori sono un gruppo sottorappresentato rispetto agli adulti, è netta la maggioranza di evidenze a favore del PTSD, degli interventi di trattamento, mentre sono assenti o carenti le evidenze sui disturbi di ansia e di depressione, sugli interventi di promozione della salute e di prevenzione. In merito allo status, la revisione non ha preso in considerazione lo status di migranti interni.

I 35 studi non randomizzati, che sono stati esclusi dalla sintesi narrativa, sebbene non siano i più adeguati per trarre conclusioni sull’efficacia degli interventi, comprendono una varietà molto più ampia di disegni di studio, di setting e di interventi assenti negli RCT. Alloggi e campi profughi, centri della comunità, centri di prima accoglienza, università, luoghi di lavoro sono alcuni dei setting non rappresentati dagli RCT. Gli interventi per il supporto di famiglia e comunità e gli interventi multilivello, livelli 2 e 5, sono valutati solo da studi non randomizzati.

Implicazioni e suggerimenti

In base alle limitate evidenze identificate nella revisione Soltan 2022, non è possibile fornire indicazioni e suggerimenti pratici. Interventi che sembrano promettenti e accettabili, anche se principalmente realizzati in paesi a basso e medio reddito e riferiti ad adulti, sono gli interventi che utilizzano gli approcci transdiagnostici e gli interventi di trattamento e prevenzione offerti dalle cure primarie. Tuttavia i bisogni della popolazione adolescente e i contesti e le risorse disponibili potrebbero essere differenti.

Nonostante il pressante bisogno di studi di qualità metodologica alta e con campioni numerosi, bambini e adolescenti che hanno vissuto viaggi pericolosi e sono stati testimoni di eventi traumatici possono essere restii a partecipare ad un trial clinico, ciò complica la fase di reclutamento e di follow-up.

Tuttavia sono necessari RCT con un reporting trasparente e chiaro per definire se l’obiettivo dell’intervento è classificato come promozione della salute mentale, prevenzione o trattamento. Altrettanto vale per la popolazione oggetto di studio, che dovrà essere meglio definita, distinguendo tra migranti o rifugiati e tra chi ha ricevuto una diagnosi formale e presenta sintomi chiari e chi no.

Infine gli studi non randomizzati non possono stabilire l’efficacia di un intervento, tuttavia possono indagare e chiarire gli ostacoli per la comprensione e l’accettabilità degli interventi, nella popolazione dei minori rifugiati. In particolare gli studi qualitativi possono contribuire all’implementazione degli interventi, perché vengano realizzati con sensibilità ai bisogni dei bambini e adolescenti rifugiati.

Riferimenti bibliografici

La revisione Cochrane

Gli studi più rilevanti


Sintesi e traduzione a cura di Paola Capra, DoRS – Centro Regionale di Documentazione per la Promozione della Salute

paola.capra@dors.it