L’infermiere di comunità: un elemento strategico del welfare comunitario generativo

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Il progetto “Infermiere di Comunità” è nato sperimentalmente nell’ambito dell’ex Azienda per i Servizi Sanitari n. 5 Bassa Friulana nell’anno 1999 e si è sviluppato nell’arco di 20 anni, apportando, all’offerta sanitaria degli utenti, un notevole valore aggiunto in termini di soddisfazione del servizio reso.

Le logiche sottese al progetto muovono da alcune considerazioni di fondo. I nuovi bisogni socio-sanitari della popolazione sono sempre più espressione dell’allungamento della vita, dell’aumento costante delle malattie cronico-degenerative, dell’apparire e del dilagare di nuove patologie sociali, tipiche del nostro tempo, quali le dipendenze, i malesseri psicologici ed altro ancora. Oggi la risposta assistenziale a questi nuovi bisogni è parziale e spesso istituzionalizzante, volta a risolvere soprattutto la dimensione fisica del problema. I nuovi bisogni sono di carattere esistenziale e riguardano l’intero “vivere” delle persone, pertanto investono tutte le dimensioni dell’essere uomo: fisica, psichica, sociale, spirituale. Si rende perciò necessaria l’attivazione di nuovi modelli assistenziali che superino la logica prestazionale (prestazione come fine anziché come mezzo) e che garantiscano la “presa in carico” della persona, dei caregiver e della loro situazione. Il modello assistenziale “infermiere di comunità” si può definire “relazionale” in quanto pone al centro la persona, i suoi famigliari e la comunità e li considera all’interno di un rete di relazioni e connessioni formali e informali, in cui il problema trova soluzione perché vengono modificate le relazioni che lo generavano.

I principi cardine su cui è fondato il progetto infermiere di comunità sono mutuati da diversi saperi disciplinari e riguardano la “teoria relazionale della società” del sociologo Pier Paolo Donati, la teoria dello Human Caring di Jean Watson, infermiera ricercatrice californiana, nonché alcuni concetti che attengono al nuovo sistema di welfare comunitario e generativo, al neo movimento politico e culturale delle community care, ai modelli organizzativi a rete, al metodo di lavoro a rete, allo strumento dell’empowering, .

In questa logica di “cure di comunità” in cui istituzioni (aziende sanitarie, servizi sociali) e società civile si incontrano creativamente e collaborativamente per sostenere chi è nel bisogno, si colloca il modello assistenziale “infermiere di comunità”.

La finalità del progetto IC è quella di favorire la promozione e il mantenimento della salute della persona, attraverso il rafforzamento della sua autonomia decisionale, grazie ad un’offerta assistenziale capace di garantire non solo prestazioni, ma anche di anticipare la lettura dei bisogni ancora inespressi con l’obiettivo finale di accompagnare il paziente nel suo percorso di riappropriazione del proprio progetto di salute e di vita.

Concretamente il progetto “Infermiere di Comunità” consiste nell’attivazione di un servizio di assistenza infermieristica decentrato in ogni comunità, che può rispondere a uno o più comuni aventi circa 2.500-3.000 abitanti, attraverso la disponibilità di un infermiere dedicato che è fisicamente presente in quel territorio anche attraverso l’attivazione di un ambulatorio infermieristico. È un infermiere, dipendente del SSR, afferente al Distretto Sanitario, che a differenza della figura infermieristica che svolge assistenza esclusivamente prestazionale, (ovvero svolge la prestazione assistenziale su richiesta e non realizza una presa in carico) fa parte integrante e connettivale della comunità, ne conosce i bisogni, le risorse e le potenzialità sommerse e garantisce una presenza continua e costante nel proprio territorio di riferimento stabilendo rapporti di fiducia e di alleanza terapeutica e realizzando una vera e propria presa in carico globale e personalizzata.

L’infermiere di comunità è il professionista che mantiene il più stretto contatto con il cittadino della propria zona di competenza e rappresenta la figura professionale di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica generale in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità ovvero MMG, assistente sociale, fisioterapisti, assistenti domiciliari etc perseguendo l’integrazione interdisciplinare e ponendo al centro il cittadino. L’infermiere di comunità interagisce con tutte le risorse presenti nella comunità sotto forma di volontariato, associazioni varie, parrocchie, vicinato, famiglie disponibili a dare aiuto ai concittadini che si trovano temporaneamente in una situazione di fragilità a causa della malattia e contribuisce a costruire la rete del welfare di comunità. L’infermiere di comunità dunque non è solo un erogatore di care, ma attivatore di potenziali di care, che insistono in modo latente nella comunità e che portati alla luce sprigionano una serie di beni cognitivi, affettivi, emotivi e di legami solidaristici che diventano parte stessa della presa in carico. Ecco che l’infermiere esprime il suo agito professionale non solo nella prestazione, ma nella mobilizzazione di risorse informali che hanno già ricevuto forme di welfare e che restituiscono al sistema nuove energie e potenzialità contribuendo allo sviluppo del cosiddetto welfare generativo.

Prima dell’avvio del progetto, l’organizzazione dell’assistenza infermieristica sul territorio era garantita da 2 equipe infermieristiche, una per ogni distretto (SID), ed aveva come sede operativa il distretto medesimo. Per erogare il servizio l’infermiere doveva muoversi dalla sede centrale per recarsi a domicilio dei pazienti, oggi con la nuova modalità assistenziale, l’infermiere di comunità è costantemente presente nei Comuni a cui è assegnato per 6 ore al giorno per 6 giorni alla settimana ed opera sia in ambulatorio che a domicilio. Le restanti 6 ore di copertura del servizio sono garantite dall’equipe infermieristica centrale di distretto.

L’intervento dell’infermiere di comunità si sviluppa sostanzialmente in tre ambiti:

ambulatoriale
domiciliare
comunitario

A livello ambulatoriale, l’IC eroga l’assistenza a tutti gli utenti che sono in grado di deambulare e che necessitano di assistenza infermieristica a medio-bassa complessità e/o interventi di educazione – promozione alla salute. L’ambulatorio così concepito, diventa un punto di incontro in cui gli utenti e le famiglie possono recarsi e fare affidamento per ottenere risposte ai loro bisogni di assistenza infermieristica. In questo modo l’IC riesce a garantire una presenza stabile e costante sul territorio, diventando una figura di riferimento riconosciuta all’interno della comunità.

L’attività ambulatoriale si caratterizza per le seguenti attribuzioni:

L’attività ambulatoriale può essere svolta in strutture residenziali già esistenti nella comunità come ad esempio Case di riposo, Strutture residenziali protette etc. Un elemento logistico ritenuto strategico e irrinunciabile per attivare percorsi di integrazione efficaci è l’ubicazione dell’ambulatorio infermieristico accanto al luogo di attività dell’assistente sociale. Ciò facilita il riconoscimento di una sede socio-assistenziale e di conseguenza l’integrazione delle due aree.

erogazione delle prestazioni di maggiore richiesta degli utenti su prescrizione del MMG (prelievi, medicazioni, iniezioni, infusioni, controllo e monitoraggio dei parametri vitali, ecc.) con una modalità di risposta complessiva che permetta di limitare in modo significativo la distanza , non solo fisica, tra cittadino e istituzioni;
orientamento e informazione all’utente relativamente all’offerta sanitaria migliorando l’accesso e l’utilizzo dei servizi sanitari pubblici (informazioni riguardanti le rete dei servizi distrettuali e le vie di accesso agli stessi, indicazioni sulle modalità per ottenere presidi e ausili);
promozione di interventi di educazione alla salute finalizzati all’autogestione di problematiche assistenziali semplici.

Inoltre, in alcune stazioni di infermiere di comunità, è attiva la sperimentazione della prenotazione decentrata CUP per indagini strumentali e/o visite specialistiche.

A livello domiciliare, l’IC eroga l’assistenza a tutti gli utenti che non possono recarsi in ambulatorio per gravi patologie o per difficoltà alla deambulazione che necessitano di assistenza infermieristica a medio- alta complessità, con carattere di continuità, con bassi livelli di autonomia che abbisognano di periodiche prestazioni sanitarie. Inoltre l’IC segue utenti che vivono in un contesto famigliare e sociale che richiede una particolare sorveglianza e/o protezione.

L’attività a domicilio si caratterizza per le attribuzioni già illustrate nell’attività ambulatoriale integrate dalle seguenti funzioni:

promozione della continuità delle cure tra ospedale e territorio e viceversa attraverso la messa in rete di tutti i servizi e i professionisti sanitari e sociali presenti nel territorio
promozione della salute nella comunità attraverso l’integrazione delle cure infermieristiche con tutte le esigenze di ordine sanitario, sociale e soprattutto educativo del nucleo famigliare, con un approccio volto a valorizzare le risorse delle singole famiglie indirizzandole verso una corretta autocura ed autogestione. L’Infermiere di Comunità cerca quindi di incrementare le capacità di self-care dell’utente e della sua famiglia, rendendoli il più possibile autonomi ed indipendenti anche attraverso l’attivazione di reti informali (parenti, amici, vicini, gruppi di volontariato, di auto-aiuto) Cosi facendo esalta il concetto di promozione della salute condotta dalla e con la comunità e non sulla e per la comunità
promozione della presa in carico leggera e anticipata quando ancora il bisogno non è stato espresso, ma è potenzialmente presente
progettazione e verifica di interventi di “aiuto infermieristico ed assistenza tutelare alla persona” resi da altri operatori (operatori socio-sanitari, assistenti familiari, familiari stessi ecc)
tutorato nei confronti dei care-givers, badanti, e/o altre risorse presenti nella comunità.

A livello comunitario, l’IC svolge attività trasversali di implementazione dell’integrazione con l’obiettivo di favorire l’attivazione e l’integrazione tra i vari operatori sanitari e sociali e le possibili risorse formali ed informali presenti sul territorio utili a risolvere problematiche inerenti i bisogni di salute. Tutto ciò l’IC lo svolge attraverso il lavoro di rete che si può definire una modalità di lavoro con la quale a partire da un problema specifico, concreto come ad esempio un paziente recentemente colpito da ictus che deve rientrare a domicilio, si definiscono le integrazioni necessarie per garantire la continuità dei percorsi, nonché le interrelazioni tra le funzioni dei servizi coinvolti a vantaggio di un miglior trattamento dei problemi di salute della persona o della comunità.

Attraverso il lavoro di rete, che non può essere definito solo come un metodo di lavoro, ma come un modo d’essere degli operatori, l’infermiere di comunità assieme agli altri professionisti (MMG, assistente sociale, ecc), coglie le risorse, le potenzialità del paziente, della famiglia, della comunità e dei servizi istituzionali sanitari e sociali, pone al centro la persona con i suoi reali bisogni e mette in rete tutte le forze, i mezzi, le strategie necessarie per offrire una risposta il più possibile vicina alle reali necessità e desiderata del paziente stesso. Così facendo il paziente, le persone significative per lui e tutti i professionisti riflettono e cercano insieme le giuste soluzioni per quella data situazione. In questo modo il paziente diventa il vero protagonista del proprio progetto di salute e non delega agli altri la cura di se stesso, anzi con gli opportuni strumenti e conoscenze che l’infermiere e i diversi professionisti gli offrono diventa “operatore” di se stesso. L’IC diventa quindi non solo colui che eroga assistenza, ma colui che porta alla luce i potenziali di cura che ci sono nei pazienti, nelle famiglie e nelle comunità. È il professionista che facilita il processo di cura, che aiuta e accompagna un’altra persona a promuovere la sua salute e il suo sviluppo.

I destinatari del servizio IC sono prevalentemente gli anziani, gli oncologici, i pazienti portatori di malattie croniche, ma oramai si può ritenere che il servizio sia estensibile a tutti i cittadini della comunità di tutte le età.

I risultati raggiunti nell’arco di questo ventennio sono stati molti, sia in termini di attività che di qualità percepita. Più in generale si possono riassumere così sinteticamente:

miglior capacità di risposta ai nuovi bisogni di cura dei cittadini.
maggior prossimità e accessibilità dell’infermiere
migliore rapporto fiduciario che si crea tra infermiere e utente
migliore offerta assistenziale che va oltre la dimensione tecnica della prestazione erogata per andare verso una dimensione sociale e relazionale che consente di fatto una reale presa in carico della persona e della sua famiglia
maggior coinvolgimento dei cittadini nelle scelte che riguardano la propria salute e quella della collettività

Per quanto concerne i dati di attività, i risultati più significativi si possono così riassumere (per un maggior dettaglio si rimanda al Box 1)

un significativo incremento dei volumi di attività sia intermini di numero di pazienti seguiti sia in termini di numero di accessi;
una capacità di prendersi cura del malato in tempi più brevi rispetto al passato contro una complessità clinico- assistenziale sempre maggiore;
un aumento dell’efficienza. Ciò è spiegabile con la riduzione dei tempi di percorrenza, l’uso appropriato dell’ambulatorio, ma anche l’aumento di richiesta di prestazioni semplici (vedi prelievi ematici). La riduzione significativa dei tempi di percorrenza sul totale delle ore di attività assistenziale, di circa il 33%, ha comportato un importante recupero del tempo assistenziale da dedicare ad attività ad alta integrazione socio-sanitaria ad esempio lavoro di rete, presa in carico “leggera e anticipata,” presa in carico in ambito ospedaliero e garanzia della continuità delle cure a livello territoriale;
un aumento significativo dell’attività educativa e di autoaddestramento dei pazienti e dei care giver e dell’attività di rete nonché delle prestazioni assistenziali (prelievi ematici., gestione LdP etc);
una diminuzione significativa dei ricoveri rappresentato dal tasso di ospedalizzazione piu basso in regione.
un indice di copertura assistenziale dei residenti over 65 e overi 75, piu’ elevato in regione.

Per quanto concerne la qualità percepita, gli esiti derivanti dalla somministrazione di un questionario successivamente all’attivazione di ogni nodo di infermiere di comunità, evidenziano che, nel complesso, gli utenti risultano essere piuttosto soddisfatti del nuovo servizio offerto. Infatti, la quasi totalità del campione (93%) ritiene che la presenza dell’Infermiere di Comunità risponda meglio ai propri bisogni assistenziali rispetto alla precedente modalità di prestare assistenza infermieristica a domicilio. Tra le motivazioni proposte, hanno trovato maggior riscontro il fatto di aver un minor disagio negli spostamenti e la possibilità di instaurare con l’Infermiere di Comunità di quel territorio un rapporto di fiducia. In questo senso, assicurando una presenza continua e costante sul territorio, l’Infermiere di Comunità diventa una figura riconosciuta sul territorio, della quale gli utenti si possono fidare e che rappresenta un punto di riferimento per fornire una risposta ai bisogni di assistenza infermieristica della popolazione.

Dal questionario è emerso che l’attività assistenziale erogata dall’Infermiere di Comunità risulta essere utile e di sostegno non solo all’assistito, ma anche alla sua famiglia, evidenziando in questo senso il ruolo fondamentale che tale figura può svolgere per sostenere e valorizzare anche il lavoro di cura informale prestato dai caregiver. Inoltre, la qualità del servizio, in termini di organizzazione, accessibilità, cordialità e di soddisfazione dei bisogni, è parsa molto buona.

Ad oggi, nel territorio dell’ ex ASS Bassa Friulana, sono attivi 22 nodi di infermiere di comunità (pari a n. 30 Comuni coinvolti) a fronte dei 23 previsti (pari a n. 31 Comuni afferenti all’ASS n. 5), con una copertura quasi totale dell’intero territorio aziendale. Mentre nell’ex AAS n. 2 Isontina sono attivi 10 nodi di infermiere di comunità (pari a n. 8 Comuni coinvolti) a fronte dei 17 previsti (pari a n. 25 Comuni afferenti all’ ex ASS n. 2 isontina). (Figura n. 1)

A seguito del progetto è stato attivata una ricerca qualitativa finalizzata all’individuazione di un panel di indicatori volti a misurare l’impatto e l’efficacia del modello infermiere di comunita’ sugli esiti di salute della popolazione in collaborazione con l’Universita’ degli studi di Udine. Dall’esito della ricerca sono stati individuati nell’ambito di una consensus conference 83 indicatori qualitativi.

Figura n. 1 – ASS 2 Bassa Friulana Isontina

Trasferibilità del modello IC in un contesto urbano

Il modello con le opportune contestualizzazioni è trasferibile anche in un contesto urbano nel senso che nella città vanno individuate, circoscritte, definite, le aree o i quartieri che possono diventare sede del servizio di infermiere di comunità e su questo si implementa il modello. Ciò che deve cambiare è certamente il contenitore organizzativo, ma indubbiamente il vero cambiamento richiesto dall’applicazione del modello è un cambiamento culturale da parte dei professionisti. Si tratta di un vero e proprio cambio di paradigma che va nella direzione del superamento del modello prestazionale per andare verso lo sviluppo dei concetti di community care, self-help, empowerment e presa in carico anticipata e leggera che si traduce nella sanita’ d’iniziativa.

Conclusioni

L’infermieristica di comunità basata sul modello relazionale, nell’esperienza, è in grado di garantire alla persona e alla comunità un’assistenza globale, di qualità, mirata ai reali bisogni espressi o potenziali; sviluppa il ruolo sociale della professione dell’infermiere e promuove funzioni distintive nuove e altamente professionalizzanti; responsabilizza la persona, la famiglia e la comunità nella gestione del proprio patrimonio di salute, rendendola partecipe, in modo creativo e collaborativo, alla funzione istituzionale della tutela della salute. La funzione di case management che l’IC svolge è rivolta alla presa in carico delle persone che si trovano negli ultimi due gradini della piramide del Chronic Care Model (Fig. 2).

Fig.2. Piramide del Chronic Care Model: livelli Alto rischio e 3 (attualmente coperti dal case management), livelli 1 e 2 (sviluppo disease e care management infermieristico).

Per il futuro è previsto lo sviluppo della salute d’iniziativa, l’estensione delle funzioni dell’IC ai livelli intermedi della piramide e l’implementazione delle funzioni di disease e care management (Fig.3). Inoltre si guarda a un maggior sviluppo delle competenze del “team di comunità” e a selezionare popolazioni omogenee per misurare gli esiti prodotti per la persona, la famiglia e la comunità.

Fig.3 Sviluppo delle funzioni dell’Infermiere di Comunità nella Sanità d’Iniziativa.