Equità nel nuovo PRP 2021-2025 in Emilia-Romagna

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Per la Regione Emilia-Romagna, il tema dell’approccio di equità nei servizi e del contrasto alle disuguaglianze è un asse centrale della programmazione, come si può vedere nel vigente Piano Sociale e Sanitario Regionale (PSSR 2017-2019, nel quale alla promozione dell’equità in tutte le politiche sono dedicate due schede attuative – n. 9-11) e soprattutto nel nuovo Piano Regionale della Prevenzione (PRP 2021-2025).

Per promuovere l’equità come approccio strutturale, a livello regionale sono individuate come necessarie:

  1. azioni di sistema mirate a imprimere trasformazioni del sistema nel suo complesso e non solo indirizzate su ambiti specifici di vulnerabilità ed iniquità;
  2. azioni che pongano lo sguardo tanto verso l’esterno quanto verso l’interno delle organizzazioni/istituzioni (verso i fruitori dei servizi e verso gli operatori che nei servizi lavorano).

Nel corso del 2021, il programma Innovazione sociale dell’Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale (ASSR) si è occupato, in collaborazione con il Servizio Prevenzione e Salute Collettiva della Direzione Generale Cura della persona, Salute e Welfare, del coordinamento dell’attività trasversale relativa all’equità inclusa strutturalmente nel nuovo PRP.

Il Piano, infatti, in accordo con quanto previsto anche a livello nazionale, ribadisce la presenza di un approccio life course, finalizzato al mantenimento del benessere in ciascuna fase dell’esistenza, per setting (scuola, ambiente di lavoro, comunità, servizi sanitari, ecc.) e con un sistematico orientamento all’equità degli interventi, ponendo il contrasto alle disuguaglianze di salute quale priorità trasversale a tutti gli obiettivi.

Nello specifico, l’applicazione dell’azione trasversale equità prevedeva di contestualizzare e applicare una procedura di health equity audit (HEA) sul Piano e tutti i programmi che lo compongono (20 tra predefiniti e liberi), in termini di:

  • Elaborazione del profilo di salute ed equità (dimensioni della salute esplorate, principali meccanismi di generazione della disparità in salute, indicatori…)
  • Identificazione di aree/gruppi a più alto rischio di vulnerabilità
  • Individuazione di un’azione equity-oriented
  • Adeguamento/orientamento dell’intervento (disegno e allocazione)
  • Valutazione di impatto

L’esperienza della Regione Emilia-Romagna

L’assetto finora descritto pone, per la Regione Emilia-Romagna, una sfida sia dal punto di vista della modalità di lavoro che della struttura delle procedure di HEA.

La RER si è infatti dotata da anni di un sistema di governance per l’equità in salute nel panorama dei servizi, orientato ad applicare un principio “ecologico” all’approccio di equità per cui le disuguaglianze vengono rilevate a livello locale e le relative azioni di contrasto non sono calate dall’alto. Inoltre, questo orientamento a perseguire l’equità come approccio di sistema integrato con altre caratteristiche organizzative dei servizi, porta a un’evoluzione della procedura HEA rispetto a quella prevista dal livello nazionale, che rischia pertanto di apparire riduttiva.

È stato pertanto attivato un gruppo di lavoro regionale che ha dapprima svolto una ricognizione su tutti i programmi del PRP interfacciandosi con i referenti e gruppo di coordinamento di ciascun programma a livello regionale; successivamente, è stato attivato un percorso di accompagnamento a tutti i responsabili/gruppi di programma, mirato a definire strutture di governance, possibili indicatori e azioni di contrasto tramite un processo dialogico e bidirezionale, basato su momenti formativi e incontri di confronto/discussione. L’applicazione della procedura di HEA e, più in generale, l’utilizzo di un approccio trasversale di equità, infatti, si traduce non tanto nell’applicazione pedissequa di regole metodologiche, quanto piuttosto nella cura del processo nella sua interezza e delle reti organizzative su cui il processo stesso si basa.

Nel dipanarsi di questo percorso, è emerso chiaramente come i diversi programmi  del PRP abbiano generalmente individuato due diverse tipologie di azione equity-oriented: da un lato troviamo azioni “targettizzate”, ovvero che mirano all’introduzione o alla modifica di comportamenti in specifici gruppi di popolazione individuati come a rischio di disuguaglianza, dall’altro vediamo azioni maggiormente ispirate a una logica di mainstreaming e quindi orientate alla creazione di condizioni di contesto che possano garantire una maggiore equità del sistema o, in alcuni casi, limitate allo sviluppo di processi che consentono di rilevare la presenza di eventuali disuguaglianze.

Per arrivare a una proposta che consentisse di rispondere alle esigenze del livello nazionale e nel contempo di consolidare e capitalizzare l’esperienza maturata in questi anni (mantenendo quindi attive le reti di lavoro sull’equità già presenti nei diversi territori della Regione), il gruppo di coordinamento regionale ha attivato due linee di lavoro:

  1. La valutazione tramite HEA a livello regionale del Piano e dei singoli programmi, anche tramite un’interfaccia con il livello di declinazione locale del PRP;
  2. L’individuazione di una serie di programmi (in collaborazione con i relativi responsabili regionali) che si prestano a una valutazione HEA aziendale/territoriale da parte delle Aziende sanitarie, alle quali verrà richiesto di sceglierne uno e attivarsi su questo indipendentemente dalla valutazione HEA regionale.

Equità ed health equity audit nei programmi del Piano: gestire il percorso a livello regionale e locale

A livello regionale, l’applicazione dell’HEA  è curata da uno specifico gruppo di lavoro (a cui partecipano l’ASSR, il Servizio Prevenzione collettiva e Sanità pubblica e il Dipartimento di Sanità pubblica dell’Azienda USL Romagna) che si appoggia sui gruppi di coordinamento di ogni programma.

Utilizzando un set minimo di indicatori che consentono di evidenziare le disuguaglianze prioritarie su cui intervenire e avvalendosi di una ricognizione di buone prassi esistenti o suggerite dalla letteratura scientifica il gruppo presidia la progettazione, applicazione, monitoraggio e documentazione dell’HEA ogni anno.

A livello locale, la declinazione delle azioni equity-oriented richiede inevitabilmente l’attivazione di una serie di approfondimenti ulteriori, che possono essere così sintetizzati:

  1. L’istituzione di un gruppo di lavoro locale che non sia composto solo da professionisti della sanità, ma che includa possibilmente altri stakeholder e/o rappresentanti della popolazione interessata dall’azione;
  2. La misurazione a livello locale degli indicatori previsti dal programma, ma anche l’aggiunta di indicatori locali più specifici (qualora disponibili) e l’approfondimento tramite tecniche di analisi qualitative dei meccanismi generativi delle disuguaglianze emerse – ad es. focus group o interviste;
  3. La declinazione locale dell’azione e dei relativi interventi da intraprendere, non solo in base alle evidenze di buone prassi, ma anche in base a bisogni e vincoli identificati dal gruppo di lavoro;
  4. La condivisione della scelta degli obiettivi con tutto il gruppo di lavoro locale.  

In funzione di quanto finora delineato, è auspicabile che, per mantenere un approccio trasversale di equità, l’organizzazione territoriale del Piano includa competenze che consentano di garantire l’armonizzazione tra livello regionale e livello aziendale/territoriale.

Di conseguenza, le indicazioni per la struttura dei gruppi di coordinamento locale del PRP sono entrate a far parte del documento regionale di governance del PRP, licenziato a fine 2021 e finalizzato a supportare la complessità di un processo per il quale è fondamentale mantenere coerenza con i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), con il Piano Sociale e Sanitario e con altri strumenti di programmazione regionale, oltre a trovare raccordo con la Programmazione territoriale e con gli Obiettivi dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie.

In quest’ottica, tramite il documento è stato richiesto al livello aziendale che nei gruppi locali di governance venissero inclusi:

  • Il referente aziendale per l’equità
  • Un referente per il servizio aziendale di epidemiologia
  • Un referente per ciascuno dei servizi coinvolti dalle azioni equity-oriented 

Inoltre, nei territori sui quali sono presenti più aziende sanitarie (AUSL e Az. Ospedaliere), è stato suggerito alle aziende stesse che l’organizzazione locale del Piano venisse costruita in modo unificato e rappresentativo del territorio nella sua interezza.

A cura di Luigi Palestini e Mariateresa Tassinari (Regione Emilia-Romagna – Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale)

Luigi.Palestini@regione.emilia-romagna.it, Mariateresa.Tassinari@Regione.Emilia-Romagna.it

Per maggiori informazioni:

Costruiamo Salute – Il Piano della Prevenzione 2021-2025 della Regione Emilia-Romagna

https://salute.regione.emilia-romagna.it/prp