Ritornare ai principi per riformare la sanità malata.
Da un po’ l’epidemiologia italiana si sta interrogando sulle sofferenze della sanità pubblica in Italia. Recentemente il Blog di Epidemiologia&Prevenzione “Come sta la sanità” ha rilanciato la riflessione sui principi del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Il 29 gennaio è stato presentato al CNEL un manifesto sui “Principi per una riforma del Servizio Sanitario Nazionale” elaborato da un nutrito gruppo di esperti di varia estrazione, un manifesto che sta raccogliendo l’adesione di molte voci e che si propone di ancorare la discussione ai principi fondativi rivisitati alla luce dei cambiamenti intervenuti.
Il documento parte dalle criticità e dalle cause della sanità malata e si sviluppa intorno ai principi per una riforma.
“Universalismo” nella garanzia di tutela, “Equità” di offerta sanitaria (geografica, proporzionata al bisogno e concretamente esigibile), oltre che “Globalità” nella estensione dei bisogni coperti, rimangono le tre cifre distintive e irrinunciabili dell’offerta del SSN.
“Promettere ciò che si può mantenere” è una sfida innovativa che rinuncia all’ipocrisia di una astratta lista di LEA che nella pratica poi vengono razionati in modo selettivo secondo criteri impliciti e non trasparenti; il nuovo principio si impegnerebbe invece a definire insieme il perimetro dei diritti esigibili perché sostenibili, e spinge tutti gli attori a condividere il valore che si assegna a questi diritti e costruire consenso e coesione intorno a questo welfare.
La “Centralità della persona” richiama non solo l’esigenza di umanizzazione dell’offerta ma dà importanza alla responsabilizzazione della persona nella tutela della propria salute e al ruolo della partecipazione nella governance della sanità e della salute collettiva.
“Efficienza” ed “Efficacia” (clinica, di soddisfazione e di qualità) sono requisiti irrinunciabili che dettano anche le metriche da monitorare per il governo del sistema.
La “Presa in carico in un contesto di sanità di iniziativa” è il principio che dovrebbe indebolire sempre più il prestazionismo e permettere di mirare i piani assistenziali ai risultati di salute che si possono ottenere con rimedi efficaci e sostenibili.
“Governare” le “Interdipendenze orizzontali” e le “Interdipendenze verticali” sono due principi finora piuttosto elusi; le interdipendenze orizzontali esigono una integrazione tra sanità, sociale e socio-sanitario che oggi sono lacunose sia tra ASL e Comuni sia tra SSN e INPS; le interdipendenze verticali poi chiamano in causa le catene di comando tra Stato e Regioni da un lato e tra Regione e Aziende sanitarie dall’altro che hanno competenze e livelli di autonomia/responsabilità mal definiti. “Semplificare il sistema dei controlli” è la logica conseguenza di una più precisa definizione di livelli di responsabilità e autonomia.
Il principio “SSN e settore sanitario” richiama l’attenzione sulla necessità di rendere coerente il funzionamento della sanità privata (finanziamento ed erogazione) con il disegno e i principi del SSN. “Sviluppare autonomia del management aziendale e diversificare le forme istituzionali delle aziende pubbliche del SSN” è un principio che confida nelle potenzialità di una più piena autonomia e flessibilità del management aziendale, proponendo che esse siano disciplinate attraverso modelli osservabili di cui si possano misurare performance e valore per consentire al sistema di imparare dalla propria esperienza. “SSN come volano di sviluppo economico” e “Innovazione” sono gli ultimi due principi del documento che affidano al SSN un ruolo da protagonista nella creazione di ricchezza e di innovazione, entrambe funzioni meritevoli di scelte esplicite di priorità, investimento e regolazione.
Il documento consegna alle discipline di policy analysis (epidemiologia, economia sanitaria, sociologia, psicologia…) una discreta responsabilità per misurare le grandezze che permettono di governare e controllare l’adeguatezza, la coerenza e le conseguenze dell’applicazione di questi principi. I risultati di salute (soggettiva, nosologica, funzionale), di soddisfazione dell’assistito, di qualità dell’assistenza ricevuta, di uso dei servizi, di costo diretto e indiretto… sono altrettante metriche da sviluppare, da popolare di dati e da utilizzare per il monitoraggio e la ricerca in contesti osservazionali o, quando fattibile, anche sperimentali. Il tutto accompagnato da adeguati strumenti anche qualitativi di implementation science per scoprire le ragioni per cui una soluzione o un rimedio funzionano o meno. Studiare queste innovazioni in modo sistematico e con adeguati investimenti di risorse e accessibilità ai dati potrebbe essere un ultimo principio da aggiungere alla lista.
Per accedere al documento completo
Principi per una riforma del Servizio Sanitario Nazionale • Secondo Welfare
A cura di Giuseppe Costa, Professore Emerito Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche dell’Università di Torino, giuseppe.costa@unito.it